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                鄭州市城鄉居民基本醫療保險報銷須知

                發布日期:2019/12/30    選擇字號:   

                一、門診就醫流程及醫保卡使用須知

                (一)門診就醫流程

                (二)醫保卡使用須知

                1. 門診醫療費用通過醫療保險計算機網絡直接在醫院結算。

                2. 城鄉居民醫保患者應持卡就醫,一人一卡,人卡一致。

                3. 門診產生所有費用(藥品、檢查、化驗、治療等)都在門診一樓門診收費處統一刷卡,先刷醫保卡,再刷診療卡。

                4. 門診就醫時未使用社會保障卡結算的,門診統籌基金不予支付,門診醫療費由個人全額負擔。

                二、門診統籌實施辦法

                (一)參保居民足額繳費后,享受以下門診統籌待遇:

                1. 門診統籌基金支付比例為45%。(甲類、乙類除去自付部分,丙類不予報銷)

                2. 年度內符合規定的門診費用統籌基金最高支付限額150元,不設起付線,限當年使用,下年度不結轉、不累計。

                3. 享受門診規定病種醫療待遇的參保居民,可同時享受門診統籌待遇。

                (二)下列醫療費用不納入居民醫保門診統籌基金支付范圍:

                1. 應當從工傷保險基金中支付的;

                2. 應當由第三人負擔的;

                3. 應當由公共衛生負擔的。

                三、鄭州市門診規定病種

                1.報銷范圍:

                醫保范圍:醫保目錄中甲類和乙類。

                不設起伏線,門診規定病種合規的醫療費用,定點治療,限額管理,超出部分個人承擔。

                2.報銷比例: 70%。

                3.申報對象:正常享受本年度基本醫療保險待遇,且符合門診規定病種的參保人員。

                4.申報時間:每年4月和9月。上半年申請下半年用。下半年申請次年上半年用。

                5.申報流程:

                (1)專科醫師告知符合門診規定病種標準的患者

                (2)醫保辦窗口或門診專科所在區域護士站,領取《門診規定病種申請表》,專科醫生填寫申請表及申報相關材料。

                (3)交醫保辦統一申報成功后由醫保辦電話通知患者到醫院領取。

                注:惡性腫瘤可隨時申報,填表后到醫保辦蓋章,再到醫保局申報。

                6.鄭州市門診規定病種政策規定有:27種,我院涉及有8種。

                四、鄭州市門診重特大疾病救治病種

                1.報銷范圍:

                不設起伏線;符合三個醫保目錄要求,甲類、乙類(自付為0);

                2.報銷比例: 80%(腹膜透析85%);限額管理;

                3.申報對象:正常享受本年度基本醫療保險待遇,且符合重特大疾病病種的參保人員。

                4.申報時間:每年4月和9月。上半年申請下半年用。下半年申請次年上半年用。

                5.申報流程:

                (1)專科醫師告知符合門診重特大疾病病種標準的患者;

                (2)到醫保辦窗口或門診專科所在區域護士站,領取《門診重特大疾病申請表》,專科醫生填寫申請表及申報相關材料;

                (3)交醫保辦統一申報申報成功后由醫保辦電話通知患者到醫院領取。

                注:其中終末期腎病、慢性粒細胞性白血病患者可隨時申報。 填表后到醫保辦蓋章,再到醫保局申報。

                6.門診重特大疾病27種。

                我院主要涉及病種:
                終末期腎病、血友病、慢性粒細胞白血病、I型糖尿病、再生障礙性貧血、急性早幼粒細胞白血病、甲狀腺機能亢進、苯丙酮尿癥等7種。

                五、鄭州市醫保患者出入院流程

                六、醫保患者住院起付線、報銷比例及報銷公式

                起付標準:每次住院起付標準均為1200元,兒童減半。

                床 位 費:25元/天。按甲類比例報銷,超出標準部分自費。

                報銷比例:醫保范圍內, 1200-5000元報銷60%、5000元以上報銷70%,兒童起付線減半。

                乙    類:先自付一定比例后,其余部分再按規定比例由醫療保險基金支付。

                報銷公式:報銷費用=(住院總費用-起付線-自費費用-自付費用)×報銷比例

                報銷限額:一年內統籌基金最高支付為15萬元。

                七、參保患者住院期間知情同意權與義務

                (一)參保患者住院期間知情同意權

                1. 主管醫師告知患者醫保卡僅限就診患者本人使用,核實患者身份并要求家長簽字確認,確保人卡一致。

                2. 主管醫師應告知參保患者,在入院24小時內須出示患者本人的醫保卡,審核身份后填寫《城鄉居民醫保住院審核表》到住院收費處登錄醫保信息,妥善保存醫保卡。住院期間未辦理登錄手續的患者視為自動放棄。

                3. 參保患者住院期間,需要使用自費或部分自付的藥品和診療項目主管醫師要事先征得患者的同意并簽字。

                (二)參保患者住院期間的義務

                1. 參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫療保險基金的,市醫療保險經辦機構不予支付,已經支付的,予以追回,并暫停其醫療保險待遇;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

                2. 參保居民住院期間要求每天24小時在院治療,禁止私自離院或掛床治療,請理解并配合醫師工作。

                八、鄭州市醫保患者轉診要求

                1.鄭州市醫保十區的患者無需轉診,正常報銷;

                2.鄭州市五縣(中牟縣、新密市、新鄭市、滎陽市、登封市)的患者與當地醫保局聯系辦理電子轉診可正常報銷(以當地醫保局轉診要求為準)。若不辦轉診持卡直接刷卡登記結算降低20%報銷比例。

                九、醫保卡掛失補辦手續

                如果發現醫保卡遺失了,攜帶患兒戶口本及一張近期1寸照片到鄭州市各醫保分局補辦醫保卡。咨詢電話:12333

                 

                 


                 友情鏈接: 中國醫院協會 中國醫院協會兒童醫院管理分會 首都醫科大學附屬北京兒童醫院 河南省衛生健康委員會 鄭州市衛生健康委員會 鄭州大學

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